Щитовидная железа и пародонтит

16Манцкава М.

 

Введение.
        
    В современном мире проблема мониторинга детских заболеваний меет особое место. Доступность медицинской помощи хорошего качества, включая своевременную постановку диагноза, понимание тактики ведения и доступности необходимых лабораторных методов и лекарств, помогает избегать неблагоприятных исходов и осложнениий  всех существующих болезней.  Согласно эпидемиологическим и длительным наблюдениям, проблема  нарушений функционирования щитовидной железы и паталогий пародонта у детей чрезвычайо актуальна. С каждум годом возрастет число заболеваемых. Целью нашей исследовательской группы было установить  некую связь между дисфункцией щитовидной железы и пародонтитом у детей и юношей в возрастном интервале от 11 до 15 лет.

[su_animate type=»slideInRight»]

Иллюстрировать связь между дисфункцией щитовидной железы и парадонтитом первой и второй стадии нам удалось посредством оценки гемореологического статуса крови. Исследовательская работа по всем направлениям, трактовка результатов которой будет способствовать глобальному здоровью, социальному благополучию и экономическому развитию, весьма своевременна и актуальна. Именно этими  и другими аспектами руководствовались авторы книги планируя свои исследования и обсуждая их результаты.[/su_animate]

[su_spoiler title=»Развернуть»]

    В книге приведены теоретические данные о щитовидной железе, пародонтите и гемореологии крови,  без знания которых невозможно оценить и предотвротить существующие трудности, связанные распростронением дисфункции щитовидной железы и пародонтита у детей и юношей 11-15 лет.


Глава 1
1.1. Анатомия и физиология

    Щитовидная железа (лат. glandula thyr(e)oidea) состоит из двух долей (lobus dexter и lobus sinister), соединённых узким перешейком isthmus. Этот перешеек расположен на уровне второго-третьего кольца трахеи. Боковые доли охватывают трахею и прикреплены к ней соединительной тканью. Иногда определяется дополнительная (пирамидальная) доля щитовидной железы. В среднем, щитовидная железа взрослого человека весит 12-25 г и 2-3 г у новорожденного. Размеры каждой доли составляют 2,5-4 см в длину, 1,5-2см в ширину и 1-1,5 см толщины. Объём до 18 мл у женщин и до 25 мл у мужчин считается нормальным. Вес и размер щитовидной железы индивидуален; так, у женщин возможны небольшие отклонения в объёме в связи с менструальным циклом.
    Вне капсулы по задней поверхности щитовидной железы располагаются несколько паращитовидных (околощитовидных) желез. Количество желез индивидуально, чаще четыре, они весьма малы, общая масса их составляет 0,1-0,13 г. Секретируют паратгормон регулирующий содержание солей кальция и фосфора в крови, при недостатке этого гормона нарушается рост костей, зубов, повышается возбудимость нервной системы.


1.2. Кровоснабжение и отток лимфы

    Кровоснабжение железы весьма обильное, осуществляется двумя верхними (лат.arteria thyroidea superior), отходящими от наружной сонной артерии (лат.arteria carotis externa), и двумя нижними щитовидными артериями (лат. arteria thyroidea inferior), отходящими от щито-шейного ствола (лат. truncus thyrocervicalis) подключичной артерии (лат. arteria subclavia). Примерно у 5  % людей имеется непарная артерия (лат. arteria thyroidea ima), отходящая непосредственно от дуги аорты (может также отходить от плечеголовного ствола (лат. Truncus brachiocephalicus), подключичной артерии (лат. A. subclavia), а также от нижней щитовидной артерии (лат.A. thyroidea inferior). Она входит в щитовидную железу в области перешейка или нижнего полюса железы. Ткань щитовидной железы также кровоснабжается малыми артериальными ветвями передней и боковой поверхности трахеи. Венозный отток осуществляется через непарное щитовидное сплетение (лат. plexus thyroideus impar), открывающееся в плечеголовные вены (лат. vena brachiocephalica) через нижние щитовидные вены (лат. vena thyroidea inferior).
    Лимфатический отток щитовидной железы обеспечен хорошо устроенной системой лимфатических сосудов. Между отдельными лимфатическими сосудами и узлами находится много разветвлений. Лимфатические сосуды впадают в регионарные лимфатические узлы, локализующиеся вдоль внутрeнних яремных вен (лат. vena jugularis interna). Лимфа одной боковой доли может достигнуть подсоединенные лимфатические узлы другой боковой доли через лимфатические узлы, находящиеся перед трахеей.

 


1.3. Иннервация

    Щитовидная железа имеет как симпатическую, так и парасимпатическую иннервацию. Она осуществлена нервными волокнами вегетативной нервной системы. Волокна симпатической иннервации происходят из верхнего шейного ганглия (лат. ganglion cervicae superius) и образуют верхние и нижние щитовидные нервы. Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва (лат. nervus vagus) верхним гортанным и возвратным гортанным нервами (лат. nervus laryngeus).

 

1.4. Гормоны щитовидной железы

    Щитовидная железа вырабатывает йодсодержащие гормоны (йодтиронины), и аккумулирует йод.  Синтез тироксина (тетрайодтиронин, T4) и трийодтиронина (T3) происходит в эпителиальных фолликулярных клетках в  тироцитах. Кальцитонин, пептидный гормон, также синтезируется в щитовидной железе: в парафолликулярных C-клетках. Он компенсирует износ костей путём встраивания кальция и фосфатов в костную ткань, а также предотвращает образование остеокластов, которые в активированном состоянии могут привести к разрушению костной ткани, и стимулирует функциональную активность и размножение остеобластов. Тем самым участвует в регуляции деятельности этих двух видов образований, именно благодаря гормону новая костная ткань образуется быстрее.


Глава 2. Изменения щитовидной железы
    Изменения щитовидной железы проявляется тремя патофизиологическими синдромами, приводящими к нарушению гомеостаза, — гипофункции, гиперфункции и дисфункции.

2.1. Синдром гиперфункции щитовидной железы
    
    Гипертиреоз проявляется увеличением продукции гормона щитовидной железы (тироксина) и повышением интенсивности обмена веществ, это ведет к повышению нервной возбудимости, тремору, нарушению сна, повышению температуры тела, к экзофтальму, к мерцательной аритмии,  пароксизмальной тахикардии. Нарушение функции щитовидной железы влечет за собой нарушение деятельности других эндокринных желез, но абсолютная зависимость между выраженностью тиреотоксикоза и степенью увеличения щитовидной железы в литературе не подверждается.
    Научная эндокринология предлагает хирургическое или медикаментозное лечение тиреостатическими препаратами, транквилизаторами, кортикостероидами, анаболическими стероидами, а при отсутствии эффекта показано хирургическое лечение.

2.2. Синдром гипофункции щитовидной железы
    
    Гипотиреоз проявляется снижением уровня обмена веществ при изменении уровня гормонов щитовидной железы (Т2 и Т4) и гипофиза (ТТГ) в крови. Клинические формы гипотиреоза — аутоиммунный тиреоидит (зоб Хошимото), микседема.


2.3. Дисфункция щитовидной железы
    
    Дисфункция щитовидной железы проявляется фазовостью гипер- и гипофункции, которые сменяют друг друга. Большое значение в патологии щитовидной железы придается аутоиммунным механизмам повреждения (аутоиммунной агрессии). Об этом свидетельствует наличие аутоантител по отношению к тиреоглобулину, клеткам щитовидной железы и рецепторам к тиреотропному гормону, причем, именно антитела последнего типа могут иметь, как угнетающее, так и стимулирующее действие в отношение функции щитовидной железы. Ткань щитовидной железы подвергается лимфоидной инфильтрации Т-киллерами. Несмотря на научные сведения о роли аутоиммунной агрессии в отношение ткани щитовидной железы, иммунодепрессивная или иммуномодулирующая терапия в научной эндокринологии не нашла места.


    Органами-мишенями для йодированных тироидных гормонов являются практически все ткани организма.
    Помимо тиреоидных гормонов, в щитовидной железе синтезируется нейодсодержащий гормон — кальцитонин, который регулирует концентрацию кальция в сыворотке крови и костной ткани. Заболевания щитовидной железы могут протекать на фоне неизменённой, пониженной (гипотиреоз) или повышенной (гипертиреоз, тиреотоксикоз) эндокринной функции. Территориально-географический дефицит йода способствует развитию эндемического зоба и кретинизма.
    При  заболеваниях щитовидной железы алгоритм диагностики и лечения не предусматривает назначения гемореологических исследований.

Глава 3.  Тироидные гормоны

3.1.      Тироксин и трийодтиронин

    Щитовидная железа производит два тиреоидных гормона, отличающихся наличием или отсутствием дополнительного атома йода в молекуле — тироксин (T4) и трийодтиронин (T3). От 60 до 80 процентов общего количества тиреоидных гормонов, производимых щитовидной железой, поступает в кровь в форме тироксина, который является относительно малоактивным тиреоидным гормоном, фактически — прогормоном, и слабо связывается непосредственно с рецепторами тиреоидных гормонов в тканях. Перед тем, как оказать действие на клетки органов-мишеней, большая часть тироксина непосредственно в клетках конвертируется в биологически активную форму — трийодтиронин.
    Этот процесс происходит при участии металлофермента-селен-зависимой монодейодназы. При дефиците микроэлемента селена в организме или при генетическом дефекте монодейодиназы, предопределяющем её пониженную активность в тканях, развивается состояние недостаточности гормона щитовидной железы, несмотря на кажущийся нормальным уровень T4 в плазме крови — так называемый англ. euthyroid sick syndrome. Аналогичное состояние может наблюдаться при приёме некоторых лекарственных веществ, угнетающих активность тканевой монодейодиназы.
    Тироксин и трийодтиронин контролируют обмен веществ и энергии, процессы роста, созревания тканей и органов [40].  Парафолликулярные C-клетки диффузной эндокринной системы, секретируют кальцитонин — один из фактров регулирующих обмен кальция в клетках, участник процессов роста и развития костного аппарата (наряду с другими гормонами). Как избыточная (гипертиреоз, тиреотоксикоз), так и недостаточная (гипотиреоз) функциональная активность щитовидной железы является причиной разнообразных заболеваний. Для диагностики нарушений функции щитовидной железы исследуются показатели Т3, Т4, ТТГ и аутоиммунный процесс. Тиреоидные гормоны тироксин (Т4) и трийодтироксин (Т3) влияют на интенсивность обмена веществ и энергии, они усиливают поглощение кислорода клетками и тканями, стимулируют распад гликогена, тормозят его синтез, влияют на жировой обмен.
    Особенно важно влияние тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему. Увеличивая чувствительность рецепторов сердечно-сосудистой системы к катехоламинам, тиреоидные гормоны учащают ритм сердечных сокращений и способствуют повышению артериального давления. Тиреоидные гормоны необходимы для нормального развития и функционирования центральной нервной системы, их дефицит приводит к развитию кретинизма. Тиреотоксин стимулирует обмен веществ, ускоряет биохимические реакции, оказывает влияние на все органы, поддерживает нормальный тонус нервной системы. Гормон тироксин оказывает влияние на активность адреналина и холинэстеразы, на водный обмен, регулируя реоабсорбцию жидкости в почечных канальцах, влияет на клеточную проницаемость, белковый, жировой и углеводный обмен, на уровень окислительных процессов в организме, на основной обмен, на гемопоэз [34].


    Тиреоидные гормоны оказывают большое влияние на гормональное развитие ребенка. При недостатке их при врожденном тиреотоксикозе является низкий рост и замедленное костное созревание. Как правило, костный возраст более медленный, чем рост организма. Основной эффект тиреоидных гормонов осуществляется на уровне хряща, кроме этого, тироксин играет роль и в минерализации костей.
    Тиреоидные гормоны плода образуются из щитовидной железы. Материнские тиреоидные гормоны не проходят через плаценту. В связи с этим развитие мозга и формирование костей у детей с врожденным атиреозом или гипотиреозом замедлены уже при рождении. Однако дети с атиреоидизмом рождаются с нормальной массой и ростом, это дает основание полагать, что во время внутриутробного роста тиреоидные гормоны не оказывают влияния на нарастание массы и роста тела.
    Тиреоидные гормоны детерминируют постнатальный рост и созревание костей. Физиологические дозы вызывают эффект роста только при атиреоидизме и гицотиреоидизме, но не у здоровых детей. Для этого эффекта необходим и нормальный уровень гормона роста. При дефиците гормона роста тиреоидные гормоны могут корригировать только замедленное созревание кости, но не замедленный рост. Регулирует секрецию гормонов щитовидной железы тиреотропный гормон, который синтезируется в передней доле гипофиза, его синтез контролируется тиреолиберином (гормоном гипоталамуса). Выпадение функции гипоталамуса и гипофиза ведет к гипотиреозу и наоборот, чрезмерная активность тиреотропнопродуцирующих клеток гипофиза или наличие тиреотропных секретирующих образований гипофиза приводит к гиперфункции щитовидной железы и развитию тиреотоксикоза.


    Тиреотропный гормон гипофиза поступает в щитовидную железу с током крови, связывается специальными рецепторами, расположенными на поверхности фолликулярных клеток, и стимулирует их биосинтетическую и секреторную деятельность. Большая часть тироксина, поступающего в кровь, образует комплекс с определенными белками сыворотки крови, но биологической активностью обладает только свободный гормон. Трийодтиронин связывается белками сыворотки крови в меньшей степени, чем тироксин. Функциональная активность щитовидной железы постоянна, она снижается только в старческом возрасте. В препубертатном и пубертатном периодах активность щитовидной железы у девочек выше, чем у мальчиков.
    При избыточной продукции гормонов щитовидной железы могут возникнуть аутоиммунные процессы, при которых биосинтез гормонов щитовидной железы и их избыточная продукция контролируется не тиреотропиногормоном, а тиреоидстимулирующими антителами [36]. Последние являются компонентами иммуноглобулинов сыворотки крови. Это приводит к нарушению иммунологического равновесия в организме, дефициту Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, осуществляющих в организме функцию «иммунологического надзора». Вследствие этого выживают «запрещенные» клоны Т-лимфоцитов, появившихся в результате мутации лимфоидных клеток или их предшественников Т-химеров, последние, сенсибизированные к антигенам, взаимодействуют с В-лимфоцитами, которые превращаются в плазматические клетки, способные синтезировать тиреоидстимулирующие антитела.


    Стимулятор щитовидной железы  LATS и LATS-протектор конкурируют с тиреотропином за связь с рецепторами к нему и оказывают действие, аналогичное действию тиреотропина. Антитела осуществляют изолированное трофическое влияние на щитовидную железу. Излишек тиреоидных гормонов усиливая катаболитические процессы стимулирует распад белков, гликогенолиз, липолиз, распад и превращение холестерина. В результате диссимиляции процессов стимулируется выход калия и воды из тканей, развивается витаминная недостаточность и снижается масса тела.
    Избыток тиреоидных гормонов оказывает на центральную нервную систему вначале возбуждающее влияние, а впоследствии приводит к ослаблению тормозных,  возбудительных процессов, возникновению психической неустойчивости, способствует нарушению утилизации-энергии, снижению пластического и энергетического обеспечения миокарда, повышению чувствительности к симпатическим влияниям катехоламинов.
    Недостаточная продукция гормонов гипофиза и гипоталамуса тиреотропина и тиреолиберина приводит к снижению уровня гормонов щитовидной железы в организме. Дефицит гормонов обусловливает нарушение всех видов обмена веществ: 1) белкового — нарушается синтез и распад белка; 2) обмена гликозаминогликанов (микседема); 3) углеводного — замедление всасывания глюкозы; 4) липидного — повышение содержания холестерина; 5) водно-солевого  — задержка воды в тканях. Угнетение окислительных процессов проявляется снижением основного обмена.     Алгоритм диагностики и лечения при нарушениях обмена не предусматривает назначения гемореологических исследований.


3.2. Физиологическое действие

    Тиреоидные гормоны стимулируют рост и развитие организма, рост и дифференцировку тканей. Повышают потребность тканей в кислороде. Повышают системное артериальное давление, частоту и силу сердечных сокращений. Повышают уровень бодрствования, психическую энергию и активность, ускоряет течение мыслительных ассоциаций, повышает двигательную активность. Повышают температуру тела и уровень основного обмена [39].
    Тиреоидные гормоны повышают уровень глюкозы в крови, усиливают глюкогеногенез в печени, тормозят синтез гликогена в печени и скелетных мышцах. Также они повышают захват и утилизацию глюкозы клетками, повышая активность ключевых ферментов гликолиза. Тиреоидные гормоны усиливают липолиз (распад жира) и тормозят образование и отложение жира.


    Действие тиреоидных гормонов на обмен белков зависит от концентрации гормонов. В малых концентрациях они оказывают анаболическое действие на обмен белков, повышают синтез белков и тормозят их распад, вызывая положительный азотистый баланс. В больших же концентрациях тиреоидные гормоны оказывают сильное катаболическое действие на белковый обмен, вызывая усиленный распад белков и торможение их синтеза, и как следствие — отрицательный азотистый баланс.
    Тиреоидные гормоны повышают чувствительность тканей к катехоламинам. Действие тиреоидных гормонов на рост и развитие организма синергично с действием соматотропного гормона, причём наличие определённой концентрации тиреоидных гормонов является необходимым условием для проявления ряда эффектов соматотропного гормона.
    Тиреоидные гормоны усиливают процессы эритропоэза в костном мозге. Тиреоидные гормоны оказывают влияние на водный обмен, понижают гидрофильность тканей и канальцевую реабсорбцию воды.


Глава 4. Пародонтит и щитовидная железа
    
    На фоне нарушения обмена веществ развивается множество болезней. Изменения функций щитовидной железы являются риск — факторами многих нозологий.  Пародонтит  связан с нарушениями окислительных процессов, которые активно протекают при патологиях щитовидной железы. Однако, до настоящего времени проявление, течение и лечение этого заболевания не связывались с функциональными особенностями щитовидной железы.
    Чрезмерная секреция тиреоидных гормонов усиливает катаболитические процессы в организме: распад белков, гликогенолиз, липолиз, распад и превращение холестерина. В результате диссимиляции процессов, активируемых щитовидной железой, усиливается высвобождение калия и воды из тканей. При недостатке тиреоидных гормонов при врожденном тиреотоксикозе является низкий рост и замедленное костное созревание. Как правило, костный возраст более медленный, чем рост организма. Основной эффект тиреоидных гормонов осуществляется на уровне хряща.


    Тироксин играет роль и в минерализации костей. Важным фактором является то, что кальцитонин, синтезирующийся в щитовидной железе в парафолликулярных C-клетках компенсирует износ костей. Кальций и фосфаты встраиваются в костную ткань и предотврощается образование остеокластов, которые в активированном состоянии могут привести к разрушению костной ткани, и стимулирует функциональную активность и размножение  остеобластов [23]. Кальций и фосфаты участвует в регуляции деятельности этих двух видов образований, именно благодаря гормону новая костная ткань образуется быстрее [66].
    Решающую роль в возникновении пародонтита отводят микроорганизмам, содержащимся в зубном налете [55].  Способствующим фактором являются наследственная предрасположенность, изменения реактивности организма. Однако, алиментарные нарушения (витаминная и белковая недостаточность), нарушение поступления в организм микроэлементов, чрезмерное потребление с пищей углеводов и жиров, играют немаловажную роль в возникновении парадонтита [64, 67].    Морфологическая картина характеризуется нарушением зубодесневого соединения, прорастанием эпителия вглубь десны и ее воспалительной инфильтрацией. Отмечается резорбция костной ткани, которая начинается с вершин межальвеолярных перегородок и приводит к образованию пародонтального кармана. Процесс может быть локализованным и генерализованным. Генерализации поражения способствуют неудовлетворительный уход за зубами, а также общие заболевания, снижающие барьерную функцию тканей пародонта.


Лечение, которое проводят в пародонтологическом кабинете поликлиники или в стационаре, включает комплекс местных и общих мероприятий и назначается строго индивидуально с учетом степени тяжести заболевания, особенностей клинического течения, общего состояния больного. Большое значение имеет соблюдение определенной последовательности в проведении лечебных мероприятий, а также назначение повторных курсов лечения в период ремиссии с целью профилактики обострения. Лечение прежде всего направлено на ликвидацию пародонтальных карманов, укрепление зубов и зубных рядов.


    Общее лечение направлено на ликвидацию воспаления и улучшение микроциркуляции в пародонте гипосенсибилизацию организма и повышение реактивности. Больным при тяжелом течении процесса, а также при обострениях хронического парадонтита, назначают антибактериальную терапию (антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, салицилаты, метронидазол), антигистаминные препараты (дипразин, диазолин и др.), сосудистые средства (пентоксифилин, венорутон), АТФ, витамины. После ликвидации воспалительного процесса показаны физиотерапевтические процедуры (электрофорез никотиновой кислоты, гепарина, гидромассаж десен и др.).
    При парадонтите алгоритм диагностики и лечения не предусматривает назначения гемореологических исследований.

 

Глава 5. Гемореология

5.1.     Что такое гемореология?
    Последний абзац глав 2 и 4 этой книги содержит словосочетание «гемореологические исследования». Что такое гемореологическе исследования и гемореология в целом?  
    В крупных сосудах эритроциты придерживаются аксиального-потока и принимают торпедовидную форму. В капиллярах эритроцит принимает форму шляпки островерхого гриба с вершиной, обращенной в направлении потока. Такая форма повторяет параболический контур векторов сдвига разноскоростных потоков (эффект Магнуса) [50]. Продвижению эритроцитов по капиллярам способствует также непрерывное ундулирующее движение их мембраны [41]. Когда эритроцит утрачивает гибкость, микроциркуляция затрудняется. Она ухудшается еще больше, когда эритроциты склеиваются в «монетные столбики» [43, 51]. Состояние эритроцитов играет особенно большую роль для церебральной и кардиальной микроциркуляции, поскольку их концентрация в крови, протекающей через головной мозг, на 20-35% выше, чем в периферической крови. При увеличении числа эритроцитов (повышение гематокрита до 50%) мозговой кровоток снижается до 45,8мл/ /100г-мин. Микроциркуляция регулируется мышечным, метаболическим, нервным и гуморальным механизмами [42, 44]. В последнее время адекватное сопряжение локального кровотока и функциональной активности мозга приписывают нервному механизму регуляции [50].


    Основное звено этого механизма, по-видимому, располагается «на подходе» к системе микроциркуляции [59]. Для коры головного мозга это пиальные артерии, сфинктеры в их разветвлениях и межартериальные микроанастомозы в крайне малых участках коры [3, 4]. Гемодинамическую функцию выполняют и капилляры. Фибринообразование и фибринолиз — две функции единой свертывающей — противосвертывающей системы. Фибринообразование происходит постоянно. Фибринолиз, поддерживая жидкое состояние крови, является важным регулятором ее реологических свойств [61, 62]. Повышение активности коагулирующих факторов ухудшает текучесть крови [51]. Обобщив, в кровеообращение работает два механизма, которые обеспечивают нормальный ток крови. Это реологические свойства крови и коагуляционные особенности.


    Наш интерес в данном исследовании пал на реологический статус крови, который определяется совокупностью гемореологических свойств. Это агрегируемость эритроцитов, деформируемость эритроцитов, вязкость плазмы крови, местный гематокрит. В системе микроциркуляции эффективность кровотока и сосудистое сопротивление в значительной мере зависят от агрегации эритроцитов. Данный процесс реализуется в основном в венулярном отделе микрососудистого русла и создает до 60% сопротивления в этом сосудистом сегменте [1, 6 ,7]. При многих патологических состояниях негативно изменяется весь комплекс реологических характеристик крови, что ухудшает ее транспортный потенциал. Одним из компонентов этих нарушений является агрегация эритроцитов. При таком патологическом состоянии как воспаление наблюдают повышенную агрегацию эритроцитов [1]. Процесс объединения эритроцитов в «монетные столбики» и более крупные агрегаты происходит в условиях кровотока, при которых сдвиговые силы ниже критического уровня. Это свойство эритроцитов является одним из главных детерминант вязкости крови. Некоторые авторы отмечают положительный эффект агрегации.


    Так, например, P.Gaehtgens (1987) указывает на то, что агрегация эритроцитов в некоторой степени полезна для микрососудистой перфузии, так как облегчает прохождение агрегатов по микрососудистому руслу, минимизируя затраты энергии. Повышенная агрегация эритроцитов приводит к окклюзии прекапилляров и капилляров эритроцитарными агрегатами, медленному прохождению эритроцитов в узких участках русла, общему замедлению скорости периферического кровотока [12, 45].
    Агрегация эритроцитов является непосредственной причиной капиллярного стаза [15, 21, 29, 31]. В результате длительного склеивания эритроцитов в них уменьшается содержание кислорода, затрудняется выведение двуокиси углерода, что оказывает выраженное отрицательное влияние на тканевой метаболизм [28, 46]. К тому же агрегация эритроцитов сопровождается их повреждением с последующим выделением в кровь эритроцитарных факторов свертывания, что способствует возникновению гиперкоагуляции [8, 16, 37].
    Среди факторов, способствующих агрегации эритроцитов, можно выделить три основные группы: плазматические, эритроцитные, гемодинамические [25]. Роль плазматических факторов заключается в нарушении равновесия между низкомолекулярными и высокомолекулярными белками плазмы. Именно преобладание последних ведет к появлению агрегации [57]. Особенно четко данный фактор прослеживается при воспалительных заболеваниях: острое воспаление сопровождается увеличением в плазме крови уровня α- и β- глобулинов, а хроническое воспаление — γ-глобулинов и снижением низкомолекулярного белка альбумина. Наиболее вероятным механизмом возникновения этого вида агрегации эритроцитов является, по-видимому, образование вокруг эритроцитов патологической пленки, лишающей его отрицательного электрического заряда и способствующей склеиванию эритроцитов друг с другом. Заряд поверхности эритроцитов определяется высоким содержанием N-ацетил нейраминовой кислоты в составе гликофорина — главного гликопротеина плазматических мембран эритроцитов [53, 58].


    Наиболее известной на сегодняшний день является теория мостикового механизма, согласно которой на поверхности эритроцита адсорбируются мостики из фибриногена или других крупномолекулярных белков, в частности гамма-глобулинов, которые при сдвиговых сил способствуют агрегации эритроцитов [15, 17, 21]. Чистая сила агрегации является разностью между силой в мостиках, силой электростатического отталкивания отрицательно заряженных эритроцитов и сдвиговой силой, вызывающей дезагрегацию. Механизм фиксации на эритроцитах отрицательно заряженных макромолекул: фибриногена, гамма-глобулинов — пока не вполне понятен.
    Имеется точка зрения, что сцепление молекул происходит за счет слабых водородных связей и дисперсных сил Ван-дер-Ваальса. Существует объяснение агрегации эритроцитов посредством истощения — отсутствия высокомолекулярных белков вблизи эритроцитов, в результате чего появляется «давление взаимодействия», сходное по природе с осмотическим давлением макромолекулярного раствора, что приводит к сближению суспензированных частиц.


    Гемодинамические факторы могут быть причиной агрегации эритроцитов при замедлении тока крови в капиллярах различной этиологии. Экспериментально оно может быть вызвано возбуждением симпатических нервных волокон или местным применением сосудосуживающих веществ. Первичные изменения самих эритроцитов также могут быть причиной их агрегации. Это наблюдается при некоторых заболеваниях и введении в кровь определенных веществ, ведущих к изменениям формы эритроцитов (серповидные эритроциты при дрепаноцитозе, зазубренные эритроциты после внутрисосудистого введения больших доз рентгеноконтрастных веществ).
    По данным литературы и многочисленным исследованиям отмечается влияние уровня кислотности плазмы в физиологических пределах, катехоламинов, простагландинов и белков свертывающей системы крови на процесс агрегатообразования, стимулирующая роль ионизированного кальция (как экстрацеллюлярного, так и внутриклеточного) в процессе объединения красных клеток крови в агрегаты [61, 63]. Выявлен дозозависимый характер изменения степени агрегации при повышении уровня свободного кальция плазмы [10, 11, 26]. Доказаны механизмы адренергических воздействий на эритроциты: показано, что при высоких концентрациях катехоламинов их влияние на процесс агрегатообразования эритроцитов опосредуется активацией преимущественно α-адренергических рецепторов.


    Микроциркуляторное русло представляет собой сложно организованную систему, которая осуществляет обмен между кровью и тканями, необходимый для обеспечения клеточного метаболизма и удаления продуктов обмена. Система микроциркуляции является первым звеном, которое вовлекается в патологический процесс при различных экстремальных ситуациях. В микроциркуляторном русле выделяют звено притока и распределения крови, к которому относят артериолы и прекапиллярные сфинктеры, обменное звено, образованное капиллярами, депонирующее звено, состоящее из посткапиллярных сосудов и венул, обладающее емкостью, в 20 раз большей, чем артериолы, дренажное звено — лимфатические капилляры и посткапилляры. Патология микроциркуляторного русла включает сосудистые, внутрисосудистые и внесосудистые изменения [27, 31].


    Сосудистые изменения, обозначаемые как "ангиопатия", представлены нарушениями толщины, структуры и формы сосуда, влияющими на его проницаемость и транскапиллярный обмен. Внутрисосудистые изменения проявляются прежде всего в различных нарушениях реологических свойств крови, агрегации и деформации ее клеточных элементов. При их агрегации с сепарацией плазмы крови (сладж-феномен) снижается скорость кровотока, происходит закупорка артериол, что приводит к появлению плазматических капилляров, лишенных эритроцитов и не обеспечивающих полноценный транскапиллярный обмен. Подобные нарушения возникают при ДВС-синдроме, шоке различного происхождения, острых инфекционных процессах, коагулопатии потребления. Внесосудистые изменения выражаются развитием периваскулярного отека, геморрагий и приводят к лимфостазу, запустеванию и регенерации лимфатических капилляров.


    Уровень микроциркуляции является ключевым в сердечно-соосудистой систе ме, тогда как остальные уровни призваны обеспечивать его основную функцию  —  транс капиллярный обмен. Жидкая часть крови, растворенный в ней кислород и вещества, неоходимые для метаболизм тканей, выходят из сосудистого пространства в системе капилляров [13, 14, 24, 30]. Этот транспорт осуществляется по законам диффузии и определяется градиентом внутри- и внесосудистого гидравлического давления, который способствует экстравазации жидкости, и градиентом внутри- и внесосудистого онкотического давления, который обеспечивает задержку жидкости в сосудистом русле и возврат в него межтканевой жидкости. В соответствии с соотношением этих градиентов происходит диффузия жидкости в артериальной части капилляра и ее реабсорбция — в венозной. При среднем капиллярном давлении, равном 20 мм рт. ст., давление в артериальном конце капилляра достигает 30 мм рт. ст., в венозном — 15 мм рт. ст. Так как гидравлическое давление в тканях составляет 8 мм рт. ст., то фильтрационное давление в артериальном колене капилляра равно 22 мм рт. ст., в венозном -7 мм рт. ст. Разница онкотического давления между кровью и тканями составляет 15 мм рт. ст., поэтому превышение гидравлического давления над онкотическим в артериальном конце капилляра обеспечивает выход жидкости за пределы сосуда, а превышение онкотического давления над гидравлическим в венозном конце порядка 8 мм рт. ст. приводит к возврату жидкости в кровеносное русло. Так как онкотическое давление крови в нормальных условиях является относительно постоянной величиной, то детерминантой интенсивности транскапиллярного обмена и соответственно обеспечения нутритивных потребностей тканей является капиллярное гидростатическое давление, а его установление и поддержание — та основная задача, которую решают остальные отделы сердечно-сосудистой системы.


    При рабочей гиперемии на фоне расширения резистивных сосудов и увеличения скорости потока крови возрастает давление крови в капиллярах с усилением фильтрации крови; это сопровождается возрастанием показателя гематокрита, что обеспечивает адекватное снабжение тканей кислородом. В условиях покоя возрастание тонуса резистивных сосудов сопровождается уменьшением притока крови, снижением капиллярного давления, усилением реабсорбции тканевой жидкости, уменьшением гематокрита и превращением части капилляров в плазматические, то есть лишенные эритроцитов. Капиллярное гидравлическое давление далеко не всегда является отражением системного давления крови и в патологических ситуациях может изменяться независимо от изменений уровня АД [29, 35, 43].
    Паралитическое расширение артериол приводит к возрастанию капиллярного давления даже на фоне сниженного АД, следствием чего будет усиленная экстравазация жидкой части крови, ее сгущение и прогрессирующее нарушение периферического кровообращения.


    Если в нормальных условиях величина капиллярного давления связана прежде всего с тонусом прекапиллярных резистивных сосудов, регулирующих приток крови, то в патологических на первое место может выступать затруднение оттока крови из капилляров в силу сокращения или механического сдавления посткапиллярных отводящих сосудов — венул и вен.
    Подобный эффект отмечают при переходе шока, в частности кардиального, из обратимой фазы в необратимую, когда на фоне расширенных артериол спазм посткапиллярных резистивных сосудов приводит к возрастанию капиллярного давления, фильтрации жидкой части крови и ее сгущению с последующим резким нарушением микроциркуляции. В системе микроциркуляции важнейшую роль в поддержании перфузии тканей играют реологические свойства крови, ее "текучесть".
    Всякой жидкости свойственно такое понятие, как "вязкость", поскольку столб жидкости перемещается по трубке не как единое целое, а отдельными слоями, которые сдвигаются относительно друг друга. Это так называемый ламинарный или слоистый ток, для которого характерно наличие прямой зависимости между движущей силой, которым является давление жидкости, и скорости ее передвижения.
    Вследствие наличия молекулярных сил сцепления между отдельными слоями потока развивается внутреннее трение, выраженность которого обусловливает вязкость жидкости. В результате отдельные слои будут смещаться с различной скоростью; наибольшая скорость характерна для центрального или осевого слоя, наименьшая — для пристеночного, скорость движения осевого слоя примерно в 2 раза больше, чем средняя скорость. В результате распределения скоростей отдельных слоев профиль потока приобретает параболическую форму. При большой скорости потока после достижения критической точки поток теряет ламинарный характер и превращается в турбулентный, при котором утрачивается параллельный характер движения отдельных слоев, возникают завихрения. На их создание затрачивается значительная энергия, в результате чего при турбулентном характере потока теряется прямая зависимость между его скоростью и величиной давления. Разница в скорости движения отдельных слоев, отнесенная к расстоянию между ними, называют "скоростью сдвига". Чем выше внутреннее сопротивление, то есть вязкость жидкости, тем выше необходимые затраты энергии для его преодоления и приведения жидкости в движение, это усилие носит название "напряжения сдвига". Поэтому отношение величины напряжения сдвига к величине скорости сдвига является мерой вязкости жидкости. Все жидкости делятся на однородные, или ньютоновские, и аномальные.


    Для однородных жидкостей характерна постоянная величина вязкости, не зависящая от сдвиговых усилий и скорости потока, тогда как вязкость аномальных жидкостей носит переменный характер и изменяется в зависимости от условий, в которых осуществляется их движение.
    С биофизической точки зрения кровь — это гетерогенная многокомпонентная система корпускулярной природы, то есть суспензия, взвесь форменных элементов в коллоидном растворе белков, липидов и электролитов, которым является плазма крови. Перфузия тканей обеспечивается прохождением этой концентрированной суспензии твердых частиц через систему микрососудов, диаметр которых в отдельных участках меньше диаметра самих частиц. Несмотря на то что удельный вес крови приближается к удельному весу воды, кровь по реологическим свойствам резко отличается от последней.
    Это отличие проявляется прежде всего в системе микроциркуляции, поскольку в крупных сосудах кровь ведет себя как однородная жидкость [48, 79]. В микроциркуляторном русле, в условиях, где диаметр сосуда становится сопоставимым с размером форменных элементов крови, она приобретает свойства неоднородной жидкости. В микроциркуляторном русле, в условиях, где диаметр сосуда становится сопоставимым с размером форменных элементов крови, она приобретает свойства неоднородной жидкости. Наиболее выражены эти свойства на уровне капилляров, диаметр которых может быть даже меньше размера форменных элементов.


    Основным проявлением свойств крови как неоднородной жидкости является зависимость ее вязкости от диаметра сосуда и скорости потока крови. При возрастании скорости сдвига или уменьшении диаметра сосуда в системе микроциркуляции вязкость крови снижается и достигает миниального значения на входе в капилляры, где скорость сдвига наибольшая. Напротив, при увеличении диаметра сосуда и снижении скорости сдвига вязкость крови возрастает.
    В связи с этим различают макрореологические свойства крови, то есть ее свойства в системе крупных сосудов, и микрореологические — свойтва в системе микроциркуляции, особенностью которых является перемнная вязкость, зависящая от характера потока крови. К числу важнейши факторов, определяющих микрореологические свойства крови, относятя гематокрит, деформируемость эритроцитов и их склонность к агрегации,структура потока крови. В физиологических условиях наибольшее значение имеет гематокрит, между его величиной и вязкостью существует прямая зависимость, в диапазоне изменений гематокрита от 20 до 90% вязкость крови возрастает в 10 раз. Гематокрит крови не является постоянной величиной, для микрореологии крови характерно понятие "динамический или местный гематокрит", который может существенно отличаться от гематокрита в крупных сосудах. Особенности движения крови в микрососудах описываются феноменом Фореуса-Линдквиста, в соответствии с которым гематокрит и соответственно вязкость крови снижаются по мере уменьшения сосудистого просвета от 300 мкм вплоть до капилляров. Так, при величине гематокрита в центральных сосудах, составляющей 50%, гематокрит в капиллярах неработающей мышцы — только 10%. Однако на уровне капилляров, диаметр которых примерно равен размеру эритроцитов или даже меньше его, отмечают феномен инверсии, гематокрит возрастает на 3-5 порядков и вязкость крови значительно повышается. Другим фактором, определяющим изменчивость вязкости крови, является наличие обратной зависимости между скоростью сдвига (скоростью кровотока, отнесенной к диаметру сосуда) и вязкостью крови, что означает возрастание вязкости при замедлении потока крови. Зависимость между местным гематокритом, диаметром сосуда и скоростью сдвига определяется достаточно сложными гидродинамическими механизмами.


    При прохождении потока крови в системе микроциркуляции скорость движения в осевом токе значительно больше, чем в пристеночном, благодаря чему по оси создается разрежение, туда устремляются форменные элементы крови. Их содержание в слоях, удаленных от оси сосуда, значительно снижается, а пристеночный слой превращается в плазматический. Образование пристеночного плазматического тока является следствием осевой ориентации клеток и отделения или сепарации плазмы крови, чем больше толщина плазматического слоя, тем меньше местное значение гематокрита. Поскольку в системе микроциркуляции скорость сдвига возрастает по мере уменьшения диаметра сосуда, то параллельно увеличивается толщина плазматического слоя и поэтому снижается гематокрит и вязкость крови. Однако на уровне капилляров сосудистый просвет почти полностью перекрывается форменными элементами, сохраняется только очень узкий слой плазматического тока между ними и стенкой капилляра, что приводит к значительному возрастанию местного гематокрита и вязкости крови. Изменения вязкости крови при различных скоростях сдвига определяются также деформацией эритроцитов. В состоянии покоя эритроциты круглой формы, а при движении со скоростью 6 мм/с вытягиваются и приобретают форму веретена. Эта способность зависит прежде всего от высокой эластичности мембраны эритроцитов, а ее снижение приводит к уменьшению текучести эритроцитов и возрастанию вязкости крови.


    Зависимость между скоростью движения крови и ее вязкостью описывается понятием "структура кровотока", что определяется особенностями распределения и поведения эритроцитов в просвете микрососудов. Выделяют 3 типа структуры кровотока: 1-й тип отмечается в нормальных условиях при достаточно высокой скорости по тока. При этом эритроциты ориентированы по оси сосуда, перемещаются параллельными слоями вдоль стенки сосуда, а профиль скоростей отдельных слоев имеет параболическую форму с максимальной скоростью у оси и минимальной — возле стенки. Эритроциты мигрируют от стенок к центру сосуда, а у стенок образуется бесклеточный плазматический слой. Этот поток крови аналогичен ламинарному или слоистому потоку однородных жидкостей. 2-й тип структуры является переходным и наблюдается в микрососудах при снижении скорости потока крови и напряжения сдвига. При этом типе происходит значительное снижение градиента скорости движения отдельных слоев, профиль скоростей отклоняется от параболической формы к затупленной. Это создает условия для более хаотичной ориентации эритроцитов относительно оси сосуда, часть из них располагается не параллельно ей, а почти перпендикулярно. Изменяется также траектория движения эритроцитов от линейной до хаотичной, что в комплексе способствует повышению вязкости крови и возрастанию сопротивления кровотока. 3-й тип структуры потока крови наблюдается в наиболее мелких микрососудах, которые приближаются по размеру просвета к размеру эритроцитов. В результате каждый отдельный эритроцит занимает практически весь просвет сосуда и ток крови приобретает поршневой характер. Поэтому вязкость крови в капиллярах определяется главным образом деформируемостью эритроцитов, поскольку в ряде тканей просвет капилляров меньше диаметра эритроцита. Для того чтобы пройти подобный капилляр, эритроцит вытягивается в продольном направлении и приобретает эллипсоидную форму, в этом состоянии длина эритроцита может превышать его ширину в 2,2 раза. Однако и при этом эритроцит занимает только 80% просвета сосуда, сохраняющийся пристеночный плазматический слой предотвращает прямое взаимодействие форменных элементов с эндотелием сосудистой стенки. Деформируемость эритроцитов настолько велика, что при их наружном диаметре 7-8 мкм они могут без повреждения проходить через отверстие диаметром 3 мкм. Это свойство эритроцитов определяется особыми вязкоэластическими свойствами их мембраны и текучестью внутреннего содержимого, благодаря чему при прохождении через узкое отверстие мембрана вращается вокруг цитоплазмы, способствуя уменьшению потери энергии при преодолении препятствия и предотвращая возможность закупорки сосуда [49]. Благодаря этому свойству эритроцитов кровь сохраняет текучесть даже при гематокрите, достигающем 98% .


    При многих разнообразных патологических ситуациях — ишемии, сахарном диабете, стрессе, воспалении, а также при старении эритроцитов деформируемость их мембраны уменьшается, что затрудняет преодоление ими капиллярной сети. При этом эритроциты могут повреждаться и высвобождать в крови содержащиеся в них соединения, в частности АДФ, которая является активатором тромбоцитов и эндотелия. Все это приводит к значительным нарушениям микроциркуляции. Помимо этого, снижение вязкости крови при возрастании скорости потока крови в микрососудах связано с уменьшением склонности эритроцитов к агрегации. Одним из условий сохранения непрерывности потока крови является наличие в ней отдельных, не связанных между собой эритроцитов, которые могут перемещаться независимо друг от друга. Однако даже в нормальных условиях при замедлении потока крови происходит агрегация — слипание эритроцитов.
    Эти изменения обратимого характера, при восстановлении нормальной скорости движения крови эритроциты вновь разъединяются. Однако в патологических условиях слипание эритроцитов значительно возрастает, в результате чего кровь превращается в сетчатую суспензию с низкой текучестью. В итоге кровоток может полностью прекратиться в сочетании с закупоркой капилляров, возникновением стаза в них [60, 76, 81, 87].


    Развитию стаза способствует паралитическое расширение капилляров и замедление тока крови в них в условиях ишемии или при действии медиаторов воспаления. Особое значение для развития стаза имеет сгущение крови в результате параллельного возрастания проницаемости стенки капилляров. Соответственно возрастает гематокрит и повышается концентрация в крови белков, в частности фибриногена [85]. Внутрисосудистая агрегация эритроцитов является причиной "зернистого тока" в капиллярах, для его возникновения достаточно простого снижения скорости потока крови. Крайним проявлением усиленной внутрисосудистой агрегации эритроцитов является развитие состояния, называемого "сладжем", то есть закупорки капилляров эритроцитарными агрегатами, которое отмечают в ряде патологических ситуаций при проведении бульбарной микроскопии.


    Суспензионная стабильность крови и степень агрегации эритроцитов являются в значительной степени отражением их функционального состояния, прежде всего наличия на мембране отрицательного электрического заряда — "дзета-потенциала", благодаря чему происходит электростатическое отталкивание эритроцитов. При снижении этого заряда создаются условия для усиленной агрегации эритроцитов. Особое значение в этом процессе имеет соотношение содержания в плазме крови высоко- и низкомолекулярных белков — альбуминов и глобулинов, так как альбумины способствуют поддержанию электрического заряда мембраны эритроцитов, а глобулины, прежде всего фибриноген, снижают этот заряд и образуют мостики между отдельными эритроцитами, приводя к образованию их агрегатов.
    При высоком градиенте скоростей сдвига образование эритроцитарных агрегатов угнетается и создаются гемодинамические условия для их разрушения, тогда как при низкой скорости потока крови, прежде всего в венулах, происходит сближение эритроцитов, благодаря чему создаются предпосылки для их агрегации. Агрегация эритроцитов возможна только с участием плазмы крови, поскольку для нее необходимо присутствие фибриногена, который образует мостики между отдельными эритроцитами. Поэтому интенсивность агрегации эритроцитов определяется не только их функциональным состоянием, но и концентрацией фибриногена в плазме крови.


    Фибриноген относится к белкам "острой фазы воспаления" и поэтому является одним из важнейших звеньев, который сопрягает воспаление и нарушения микроциркуляции. Роль фибриногена в повышении вязкости крови определяется также тем, что он является важнейшим фактором агрегации тромбоцитов. В нормальных условиях тромбоциты не принимают существенного участия в определении особенностей микроциркуляции ввиду относительно небольшого содержания в крови и малого размера частиц. Однако образование крупных тромбоцитарных агрегатов может сопровождаться эмболизацией мелких капилляров с полным прекращением локальной перфузии тканей.     Этот механизм, в частности, является одной из причин развития нестабильной стенокардии, когда активация и агрегация тромбоцитов при разрушении атероматозной бляшки приводят к закупорке капилляров миокарда. Важнейшим интегральным показателем полноценности микроциркуляции является уровень функциональной активности капилляров, которые могут находиться в трех состояниях: функционирующем, плазматическом и закрытом.
    Функционирующие капилляры содержат поток цельной крови — плазмы крови и форменных элементов, в плазматических при сохраненном просвете содержится только плазма крови, тогда как в закрытых капиллярах просвет практически отсутствует. При сужении при водящих артерий скорость кровотока в капиллярах снижается, вначале они превращаются в плазматические, а затем их просвет перестает определяться. Причиной наличия этих переходных состояний капилляров является изменение местного гематокрита в протекающей крови — если напряжение стенки капилляров превышает давление жидкости в них, капилляры переходят в закрытое состояние [40, 48].


5.2.      Гемореологические исследования

    Гемореологические исследования — это подсчет эритроцитов, как агрегируемых, так и свободных, расчет деформации частиц потока крови с учитыванием вязкостных свойств. В наших ранних работах мы исследовали агрегацию, деформацию, вязкость крови и гематокрит. Обсуждая результаты клинических и экспериментальных данных, полученных нашей исследовательской группой за последние 15 лет, оказалось, что главенствующую роль имеет разработка мониторинга реологических параметров, опираясь на индекс агрегируемости эритроцитов, который и является детерминантом реологического статуса крови [69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 77, 78, 80, 83, 84, 86].


    Все пациенты обследовались на реологический статус крови, т.е.  исследовали текучесть крови путем измерения показателя агрегируемости эритроцитов. Показатель агрегируемости эритроцитов (рассчитывался при помощи аппарата текстурного анализа (Tas-plus, Leitz), как отношение агрегируемых эритроцитов к их общему числу [82]. Ознакомившись большим количеством методов исследования реологических свойств, в частности, агрегации эритроцитов [54, 56], мы при помощи специальных методов оценки эффективности биологических измерений выбрали “Georgian technique” — самый прямой, количественный и точный [2, 5, 9, 22, 38, 82]. Из локтевой вены бралась кровь в количестве 4 мл. Для подсчета эритроцитов кровь помещали в стандартный меланжер. С целью отделения плазмы крови и форменных элементов друг от друга оставшуюся кровь центрифугировали в течение 10 минут (3000 об/мин). В соотношении 200:1 плазмой разбавляли заранее помещенную в меланжер до 0.5-ой отметки кровь. Для хорошего перемешивания крови и плазмы меланжер взбалтывали в специальным устройством в течение трех минут.


    Исследуемую каплю крови вводили в плоскую четырехугольную камеру (15мм×15 мм×0.2 мм), изготовленную из высококачественного покровного стекла, накрывали покровным стеклом и заделывали парафином. Все покровные стекла обрабатывались 5% лимонно-кислым натрием или силиконом. Для исследования агрегации эритроцитов в пробах крови мы пользовались системой текстурного анализа фирмы “Leitz” которая включала в себе микроскоп “Ortoplan” ×630 и телевизионную камеру. Для обработки данных мы использовали компьютер РD P-II, дисплей PT II SJ. Компьютерная обработка данных производилась при помощи существующих в машине стандартных подпрограмм обработки изображения [82].

 

Глава 6. Популяционные исследования

    В современном мире возрастает количество больных с дисфункцией щитовидной железы. Территориальное распределение болезни выходит за рамки Евразии и территорий с дефицитом йода. Возрастное распределение больных также заслуживает особого внимания, так как в детской и юношеской популяции (в возрасте 11-15 лет) по эпидемиологическим данным в 5 % населения отмечается дисфункция щитовидной железы [32]. Также надо отметить, что именно на эту возрастную группу приходит максимальное количество случаев первого и второго стадий пародонтита  среди детской и юношеской популяций [33].


    Мы обследовали 75 пациентов (30 мальчиков и  45 девочек)  с 11 до 15 лет. Все пациенты были подразделены на три группы. Группа I — пациенты с дисфункцией щитовидной железы, n=25,  средний возраст — 11,9±2,0 лет; группа II — пациенты  с пародонтитом, n=25, средний возраст — 12,5±1,6 лет; группа III пациенты — с пародонтитом и дисфункцией щитовидной железы со средним возрастом 12,8±1,3 лет. Все пациенты были первичными, т.е. до установления гемореологического статуса крови в  I, II, III группах детям и юношам лечение не было назначено. Контрольная группа составляла 25 человек со средним возрастом 12,4±2,0 лет также без приема каких-либо лекарственных средств (without treatment).
    Реологический статус в группе I был равен 30,0±2,5;  реологический статус в группе II составлял 25,8±2,6; реологический статус в группе III — 32,2±2,0; в контрольной группе был равен 22,4±2,0. Средние значения представлены в виде ±SD. Для сравнения гемореологического статуса в группах и с контролем мы использовали Student’s t-test и оказалось, что во всех комбинациях P<0.001 [20, 47].
    Наши исследования полностью соответствовали Хельсинкской декларации [88],  родители были осведомлены о протоколе исследований и были получены информационные согласия.

 

7.2  Результаты исследования и их трактовка
 
    Полученные данные констатировали, что при пародонтите по сравнению с контролем нарушение гемореологического статуса равно 15-ти %. Реологические свойства еще больше изменялись при дисфункции щитовидной железы (статус был изменен на 30%). Кроме пациентов с пародонтитом и изменениями функции щитовидной железы, нами были исследованы на гемореологический стстус пациены с пародонтитом на фоне дисфункции щитовидной железы. В последнем случае реологический статус крови по сравнению с нормальным значением составлил 40%. (В исследованиях принимали участие первичные пациенты, дети и юноши без назначенного лечения).
    С нашей точки зрения у этих пациентов пародонтит и дисфункция щитовидной железы развивались параллельно.
    Здесь же надо отметить, что невозможно нормальное функционирование органов и тканей без адекватного кровообращения, что обеспечивается нормальным током крови в микроциркуляторном русле, зависящемся от реологии крови.


    Микроциркуляциия — это базисная субстанция для обеспечиния всех физиологических процессов, а также возникновения и течения патфизиологических. Любая патология ведет к нарушению микроциркуляции, к нарушению реологии, а изменение реологии ведет к ухудшению течения патологического процесса. Возникает замкнутий круг [18]. С одной стороны,  патологический процесс любого органа и ткани нарушает микроциркуляцию как ответ на реологические изменения, а с другой стороны, нарушения реологического статуса ведет к возникновению патологии, как процесса. Вопрос о первичности и значимости, а также причинно-следственной связи между микроциркуляцией (гемореологией) и началом, течением патологического процесса не установлена. Этому посвящены все труды корифеев-микроциркуляторщиков, однако однозначного ответа на вопрос о причинно-следственной связи микроциркуляции и патологии органов нет [19].
    Не смотря на большой объем проделанной работы, единой концепции в области исследования гемореологии и профессионализма авторов, финансовую поддержку Грузинского научного национального фонда им. Шота Руставели, этот вопрос остается открытым [49, 52, 84].  


    Однако, наши популяционные исследования дали возможность внести свой научный вклад и получить ответ на актуальный для реологистов, микроциркуляторщиков, физиологив и патфизиологов вопрос: нарушение микроциркуляции ведет к изменению реологического статуса и возникновению патологии, или же патологический процесс нарушает миркоциркуляторный ток посредством изменения реологии?
    Изложенные в книге данные гласят, что изменения в щитовидной железе являются способствующим фактором для развития пародонтита. В современной литературе невелик списов научных работ, где рассмотрена связь между гемореологией, нарушениями гемостаза фосфора и кальция, которые и ведут к нарушению минерализации твердого тела, однако и в этом малом списке работ идет описание того, что дисфункция щитовидной железы и пародонтит часто развиваются адновременно. Наши данные подтверждают и иллюстрируют это. С нашей точки зрения вследствиe паратгормона развивается дисбаланс минерализации, что и ведет к микроциркуляционным нарушениям. Эти нарушения наблюдаются не только местно, но и в центральной крови, следовательно во всех органах и тканях. Имеено это и способствует развитию пародонтита, риску развития сердечно-сосудистой патологий, ухудшению цикла сон-бодрствование, потере и ухудшению памяти и многих других неврологических нозологий (65, 68). Изменение обмена местных транскапиллярных веществ ведет к нарушению гемореологии. В одном случае гемореологические нарушения ведут к заболеваемости, в другом — изменения микроциркуляции включают патологический процесс. Чем сильнее видоизменена микроциркуляция, тем заметнее нарушение гемореологического статуса. Организация и функционирование органов и тканей ухудшается, что в свою очередь способствует еще большему ухудшению мироциркуляционного тока путем недостаточного или излишнего гормонального эксудата. (Эксудационные массы могут содержать кроме гормонов и другие вещества).


    Наши исследования показали, что в детском и юношеском возрасте изменение функционального состояния щитовидной железы может сыграть большую роль в возникновении парадонтита. На ряду многих социальных факторов, способствующих увеличению щитовидной железы, основную роль играет деффицит йода. Это компенсаторная реакция развивается в ответ на йодовую недостаточность: гиперплазия обеспечивает секрецию тироидных гормонов в нужном количестве. При первом и втором типах пародонтита возбуждающим фактором часто выступает гигиена, состав зубной пасты. И только в редких случаях детям и юношам проверяется функциональное состояние щитовидной железы и алгоритм диагностики и лечения не предусматривает назначения гемореологических исследований.

 

Заключение
    Расходы от  дисфункции щитовидной железы среди детей и юношей охватывают широкий спектр: человеческие ресурсы,  фармакотерапия и гормональная терапия в долгосрочной перспективе, косвенные расходы, связаны с потерей производительности из-за пропусков школы. Пародонтит так же имеет затраты здровоохранения  (ежегодное мониторирование дед. садов и школ, оборудование специализированных детских стоматологических кабинетов). Однако количество заболеваемых детей и юношей не только уменьшается, а претерпевает рост. Кроме научно-фундаментальных выводов, проделанная нами работа, возможно, посодействует снижению затрат, которые будет достигнуты путем мониторирования гемореологического статуса крови. Учитывая сложные взаимодейтвия между воздейтвием окружающей среды, генетической восприимчивостью, иммунологическими механизмами, а также социальные факторы, участвующие в развитии дисфункции щитовидной железы, междисциплинарный подход представляется наиболее перспективным, так как он объединяет эпидемиологию, социальные науки, биомедицинские и клинические исследования. Гайлайны различных стран, не являются  документом для ограниченного исследования реологии крови. Для создания более совершенных рекомендаций требуется постоянное активное участие специалистов различного профиля в их обновлении. Этому и посвящена данная монография.


    Проблема, рассмотренная нами, весьма актуальна и носит прикладной характер. Нами было установлено, что у детей и юношей от 11 до 15 лет вероятность развития пародонтита на фоне дисфункции щитовидной железы высока. Таким образом, нарушение работы щитовидной железы, предположительно, является одной из причин возникновения пародонтита в этом возрасте. И эта причинно-следственная связь, с нашей точки зрения, осуществляется с наряду хорошо известными механизмами посредством микроциркуляции и гемореологии. А последнее количественно оценивается лабораторными методами как гемореологический статус крови. Естественно, что продолжение исследований в этом направлении дадут все более и более достоверные результаты и объеденение проблемы щитовидной железы и пародонтита у детей и юношей повлечет за собой изменение тактики диагностики и лечения этих нозологий. Опираясь на весь материал, предоставленный в монографии, мы рекомендуем определять реологический статус крови у пациентов.

[/su_spoiler]


    Кроме этого, надо отметить, что нами полученные данные способствуют правильному определению классификации первой и второй степени пародонтита.
    Это, кроме актуальности для прикладний стоматологии, имеет фундаментальный аспект для физиологии и патфизиологии: гемореологический статус крови определяет интенсивность развития патологии пародонтита. Но это вопрос следующей книги.
    Продолжение работы нашей исследовательской группы, что повлечет за собой снижение коэффицента заболеваемости пародонтитом и будет способствовать раннему выявлению дисфункции у детеи и юношей очень своевременны. Это дает нам стимул продолжить работу в этом направлении, о чем мы будем извещать  в наших последущих очерках, научных статьях и сообщениях.


Используемая литература


1. Абрамзон А. А. Постоянство дисперсионных сил и Ван Дер-Ваальсово взаимодействие органических молекул. // Ж. физической химии. 1978,  т. 52, № 5, с. 1190-1194.

2. Айвазян С.А., Бухштабер В. М., Енюков И. С., Мешалкин Л. Д. Прикладная статистика: Классификация и снижение размерности. М. 1989, -607 с.[su_spoiler title=»Развернуть»]

3. Аносова Н. В. Методологические аспекты оценки нормального состояния обратимой агрегации эритроцитов.// В сб. Механизмы адаптации организма. Томск. 1996, с. 5-6.

4. Аносова Н. В. Определение нормы для показателей обратимой агрегации эритроцитов// Здоровый образ жизни : сущность структура. Томск. 1996, с. 17.

5. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ. Подход с использованием ЭВМ. М. 1982, -488 с .

6. Ахметов К. Ж., Заславская Р. М., Гольдберг В. А. Новые подходы к пониманию гемодинамической нормы. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1992, № 8, с. 219-221.

7. Барбарап Н. А., Миляева М. В., Тарасенко Н. П. // Кардиология. 1995, №7, с. 44-48.

8. Барбашова 3. И., Современные представления о перестройке клеточного химизма в процессе акклиматизации к гипоксии // Кислородная недостаточность. Киев, Изд-во АН СССР. 1963, с. 380-386.

9. Берталанфи Л. Фон. Общая теория систем критический обзор. // Исследования по общей теории систем. — М. 1969, с. 23-82.

10. Бушов Ю. В. Психофизиологическая устойчивость человека в особых условиях деятельности: оценка и прогноз. Изд-во Томского ун-та. 1992, -177 с.

11. Водопьянов В. А. Устойчивость в развитии живой природы. М., МГУ. 1974, -158 с.

12. Галенок В. А., Гостинская Е. В., Диккер В. Е. Гемореология при нарушениях углеводного обмена. // Новосибирск, Наука. 1987, -261 с.

13. Гаркави Л. X., Квакина Е. Б., Уколова М. А. Адаптационные реакции и резистентность организма. // Ростов-на-Дону, Изд-во Ростов, ун-та. 1979, -168 с.

14. Гаркави Л. X., Квакина Е. Б., Уколова М. А. Адаптационные реакции и резистентность организма. // Ростов-на-Дону, Изд-во Ростов, ун-та. Переизданное, дополненное.1990, -224 с.

15. Гольдберг Е. Д. Справочник по гематологии с атласом микрофотограмм. Томск, Изд-во Томского ун-та. 1989, -468 с.

16. Гомеостаз на различных уровнях организации биосистем. Н.: Наука. 1991,-231 с.

17. Горизонтов П. Д., Белоусова О. И., Федотова М. И. Стресс и система крови. -М. 1983, -253 с.

18. Губанов В. А., Захаров В. В., Коваленко А. Н. Введение в системный анализ. Л., 1988, -345 с.

19. Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. М., 1978.

20. Гублер Е. В., Генкин А. А. Применение непараметрических методов в медико-биологических исследованиях. Л., 1973.

21. Давидович И. М. Морфология и агрегационные свойства эритроцитов у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. // Терапевт, арх. 1989, 61, № 2, с. 70-72.

22. Дейвисон М. Многомерное шкалирование: Методы наглядного представления данных. М., Финансы и статистика. 1988, -254 с.

23. Ефанов О.И. и Дзанагова Т.Ф. Физиотерапия стоматологических заболеваний, с. 162, М., 1980; Иванов В.С. Заболевания пародонта. М., 1981.

24. Ефремов И. Ф. //Периодические коллоидные структуры. Л., Химия, 1971, -186 с.

25. Жирмунский A.B., Кузьмин В.И. Критические уровни в процессах развития биологических систем. М.: Наука. 1982, -180 с.

26. Захаров С. Н., Снитич Ю. М., Баскаков В. А. и др. Лейкоцитарный индекс интоксикации при перитоните. //Хирургия. 1982, №4, с. 60-61.

27. Ивченко О. А., Тухватулин Р. Т. Способ диагностики окклюзионных заболеваний артерий конечностей. // Патент России № 1622818. Приоритет от 29. 08. 86. / Бюлл. изобретений. 1991, № 3.

28. Казначеев В. П. Современные аспекты адаптации. Новосибирск. Наука. 1980, -192 с.

29.Карабанов Г. Н. Метод определения агрегации эритроцитов в клинической практике //Лаб. дело. 1989, N 4, с. 30-32.

30. Касирский И. А., Денщиков Д. И. Физиологические нормы лейкоцитов и лейкопения. М., Медицина. 1974, -380 с.

31. Катюхин Л. Н., Маслова М. Н. Динамика изменений красной крови у крыс при острой иммобилизации //Космическая биология. 1984, № 11, с. 43-47.

32. Конопля Е.Е., Данилова Л.И., Кремко Л.М. Стоматологический статус, тиреоидный и кальций-фосфорный обмены у людей с аутоиммунным тиреоидитом, проживающих на радиоактивно загрязненных территориях // Стомат. журнал.  2000, № 1, с. 35-38.

33. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта, М., 1977; Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии, М. 1982.

34. Кост Е. А. / Ред./ Справочник по лабораторным методам исследования. М., Медицина. 1975, -384 с.

35. Костеша Н. Я., Тухватулин Р. Т. Оценка эффективности противолучевой терапии по показателям обратимой агрегации эритроцитов. // Тез.докл. V Всесоюзной конф. "Химия, фармакопея и механизмы действия противолучевых средств" М., 1990, с. 37-38.

36. Кузелин А.В., Евтехов А.А., Пикуль Д.А., Брегадзе Е.Ю. Солитарные образования щитовидной железы. Бюлетень восточно-сибирского научного центра, 2010, 5(75), с.76-78.

37. Лакин К. М., Овнатанова М. С. Лекарственное воздействие на эритро-цитарный компонент гемостаза. // Фармакология и токсикология. 1976, 39, №3. с. 358-367.

38. Лакин Г. Ф. Корреляционный анализ. //В кн.: Биометрия. М., Высшая школа. 1980, с. 142-146.

39. Латыпова В. Н. Состояние здоровья детей и подростков с тиреопатиями / В. Н. Латыпова, Е. Б. Кравец, У.В. Шаповольянц // Детское здравоохранение России: стратегия развития: материалы IX съезда педиатров России. М. 2001, с. 342-343.

40. Левонтин Р. Генетические основы эволюции. М. 1978. -351 с.

41. Левтов В. А., Потапова И. В. Особенности агрегации эритроцитов у разных животных и человека. //Физиологический ж. СССР. 1983, т. 69, № 5, с. 660-665.

42. Левтов В. А., Потапова И. В. Фотометрическое определение агрегации эритроцитов в клинической практике. //Методические рекомендации. Л. 1979, -12 с.

43. Левтов В. А., Регирер С. А., Шадрина Н. X. Агрегация и диффузия эритроцитов //Современные проблемы биомеханики. М., Научный совет РАН по проблемам биомеханики. Общество биомехаников. 1994, Вып. 9, с. 5-33.

44. Левтов В. А., Регирер С. А., Шадрина Н. X. Реология крови. М., Медицина. 1982, -272 с.

45. Липовецкий Б. М., Плавинская С. И., Ильина Г. Н. Возраст и функция сердечно-сосудистой системы. Л., Наука. 1988, -91 с.

46. Лиховецкая 3. М., Пригожина Т. А. Механизмы гемореологических нарушений при некоторых гематологических заболеваниях. //Казан, мед. ж. 1991, 72, № 3, с. 350-354.

47. Ллойд Э., Ледерман Справочник по прикладной статистике. М. 1989, т. 2, -526 с.

48. Люсов В. А., Белоусов Ю. Б., Савенков М. П. К методу определения агрегации тромбоцитов и эритроцитов // Лаб. дело. 1976, N 8,  с. 463-468.

49. Манцкава М., Мчедлишвили Г., Элькин С., Паргалава Н., Котария Т., Цинамдзгвришвили Б. Исследования функционального состояния резистивных артерий человека при некоторых видах сосудистой патологии. В кн.: Патофизиология микроциркуляции и гемостаза (под редакцией Н. Н. Петрищева). Издательства СПб ГМУ, Санкт-Петербург. 1998, с. 323 — 331.

50. Мчедлишвили Г. И. Микроциркуляция крови: Общие закономерности регулирования и нарушения. Л., Наука. 1989, -296 с.

51. Наумов В. Г., Григорьянц Р. А., Аль Шаер А. М., Фирсов Н. Н., Ход-жакулиев Б. Г. Реологические свойства крови у больных дилатационной кардиомиопатией. //Бюлл. Всес. кардиол. науч. центра АМН СССР. 1988, т. 12, №2. с. 9-12.

52. Николаишвили М., Бериашвили С.,Франчук К., Тупинашвили Т., Вашакидзе И., Зенаишвили С. Кристадизация слюны у подростков при дисфункции щитовидной железы. Экспериментальная и клиническая Медицина. № 4, 2014, 29-33.

53.  Новикова J. К., Тухватулин Р. Т., Мизина Т. Ю. Обратимая агрегация у крыс при острой иммобилизации. //Механизмы адаптации организма. Томск. ТГУ.  1996, с. 31-32.

54. Панков Ю. А., Усватова И. Я. Труды по новой аппаратуре и методикам. М. 1965, В. 3, с.137-172.

55. Пестов А.Ю. Закономерности взаимоотношений биоценоза и физико-химических свойств ротовой жидкости при кариесе. Автореф. Дисс. канд. мед. наук. Волгоград. 2012, -29 с.

56. Петленко В. П. Основные методологические проблемы теории медицины. Д.: Медицина. 1982, -256 с.

57. Потапова И. В. Особенности агрегациии эритроцитов при изменении состава плазмы. Дисс. канд. мед. наук. Л., Ин-т физиологии им. И. П. Павлова. 1980, -143 с.

58. Потапова И. В., Никифоров Н. И., Шадрина Н. X. и др. Фотометрическая характеристика агрегационных свойств эритроцитов. // Физиологический журнал СССР. 1977, т. 63, № 9, с. 660-665.

59. Рудаев Я. А. Закономерности микроциркуляции и реологические свойства крови. Обзор литературы. //Пробл. гематологии и переливания крови. 1974,  № 9, с. 45-48.

60. Савельева Г. М., Дживелегова Г. Д., Шалина Р. И., Фирсов Н. Н. Ге-мореология в акушерстве. М., Медицина. 1986, -224 с.

61. Савицкий Н. Н. О двух типах приспособительных реакций аппарата кровообращения //Кардиология. 1982, № 9, с. 7-9.

62. Савченков Ю. И., Цыганкова Т. Г. Динамика показателей крови и кроветворных органов белых крыс в онтогенезе // Изд-во Красноярского мед. института, 1970, № 9, В. 5, с. 85-87.

63. Саноцкий И. В., Уланова И. П. Критерии вредности в гигиене и токсикологии при оценке опасности химических загрязнений. М., Медицина, 1975, -328 с.

64. Совцова К.Э. Клинико-биохимические исследования ротовой жидкости у больных парадонтитом, здоровье и образование в ХХI веке. Науч. труды IХ междунар. Конгресса. М.: 2008, с. 460-461.

65. Чекмарева С.Е. Прогностическая оценка функционального состояния системы кровообращения при заболеваниях щитовидной железы: дисс. канд. мед. наук. Краснодар. 2003.

66. Carallo C.De., Franceschi M.S., Tripolino C. et al. Common carotid and bronhial artery hemodinamic alterations in periodontal disease. J. Clin Periodontal. 2013, 40, N5, pp. 431-436.

67. Jaftha A., Holmes H. Periodontitis and cardiovascular  disease. SAD J. 2013, 68, N2, pp. 62-63

68. Machill K., Scholz G.H. Dependence of hemodynamic changes in hypothyroidism on age of patients and etiology of hyperthyroidism //Heart and thyroid / Ed L.E. Braverman. O. Eber, W. Langsteger.Wien. 1994, pp.203-211.

69. Mantskava M.M., Momtselidze N.G., Assesment of platelet in case of stress-induced apnea J. of Stress Physiology and Biochemistry. ISSN 1997-0838.  2014, v.10, N 3, pp. 281-286.

70. Mantskava M.M., Momtselidze N.G., Davlianidze L.Sh. Реологические свойства крови при кровопотере (экспериментальное исследование).  2014, т. 10, № 5, c. 27-32.  
http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2014-5-27-32

71. Mantskava M., Momtselidze N., Davlianidze L. Study of erythrocyte deformability at hemorrhagic shock  J. of  Biological Physics and Chemistry. 2015, v.1

72. Mantskava M.M., Momtselidze N.G., Davlianidze L.Sh., Mitagvaria N.P. Hemorrhagic Shock and stress – Cause and Concequence of Hemorheology Disturbances on the Example of the Changes in Ertythrocyte aggregation. J.  of Stress Physiology and Biochemistry. ISSN 1997-0838. 2014, v. 10. N 2, pp. 238-246.

73. Mantskava M., Momtselidze N., Mchedlishvili G. Hemorheological disorders during ishcemic brain infarcts in patients with and without diabetes mellitus. Clin. Hemorh. Microcirc. 2006. v. 35, N 1-2, pp. 261-265.

74. Mantskava  M., Momtselidze N., Mchedlishvili G, Pargalava N. Comparative significance of the principal factors responsible for micirculatory disorders in I type diabetus mellitus. Proc. Georgian Acad. Sci., Biol. Ser.A, 2003, v. 29, N 5-6. pp. 653-657.

75. Mantskava M.M., Momtselidze N.G., Pargalava N.S. The Role of Various Stressors in the Trigger Mechanism of Raynaud’s Desease (Hemorheological and Vascular Reactions). J.of Stress Physiology and Biochemistry. ISSN 1997-0838. 2014, v. 10. N 2, pp. 328-335.

76. Mantskava M., Momtselidze N., Pargalava N., Mchedlishvili G. Hemorheological disorders during the 1st and 2nd types of diabetes mellitus in patients with foot gangrenes. Clin. Hemorh. Microcirc. 2006. v. 35, N 1-2, pp. 307-311.

77. Mantskava M., Momtselidze N., Pargalava N., Varazasvili M. Effect of Insulin Preparation in Erythrocyte Aggregability during Brain infarct. Effect of Insulin Preparation in Erythrocyte Aggregability during Brain Infarct (in vitro). J. of Medical Scientific  Research. 2005, v.1, N1. pp. 45-47.

78. Mantskava M., Pargalava N., Mchedlishvili G. Direct beneficial effect of insulin on blood rheological disorders in the microcirculation. Clin. Hemorh. Microcirc. 2004, v. 30, pp. 431-433.

79. Mantskava M., Pargalava N., Mchedlishvili G. Regional and systemic rheological disorders during the diabetic gangrene. Clin. Hemorh. Microcirc. 2004, v. 30, pp. 457-459.

80. Mchedlishvili G . Basic factors determining the hemorheological disorders in the microcirculation. Clin Hemorh. Microcirc. 2004, v. 30, pp.179-80.

81. Mchedlishvili G. Local RBC aggregation disturbing blood fluidity and causing stasis in microvessels. Clin. Hemorh. Microcirc. 2002, 26, 99-106.

82. Mchedlishvili, G., N. Beritashvili, D. Lominadze, and B. Tsinamdzvrishvili. 1993. Technique for Direct and Quantitative-Evaluation of Erythrocyte Aggregability in Blood Samples. Biorheology. 1993, 30, pp. 153-161.

83.  Mchedlishvili G., Mantskava M. and Pargalava N. Asrteriolar resistance and hemorheological disorders related to Raynaud's phenomenon. Microvasc. Res. 2001, 62, pp.190-195.

84. Mchedlishvili G., Mantskava M., Urdulashvili T. Appraisal of functional state of the human resistance arteries. Russian Journal of Biomechanics, 2004, v. 8:1, pp. 55-59.

85. Mchedlishvili G., Shakarishvili R., Momtselidze N., Gobejshvili L., Aloeva M., Mantskava M. Comparative values of erythrocyte aggregability versus other indices of hemorheological disorders in patients with ischemic brain infarct. Clin. Hemorh. Microcirc. 2000 v. 22, N 1, pp. 9-15.[/su_spoiler]

86. Urdulashvili T., Momtselidze N., Mantskava M., Narsia  N., Mchedlishvili G. Hemorheological disorders and arteriolar resistance during ischemic heart disease. Clin. Hemorh. Microcirc. 2004, v. 30, pp. 399-401.

87. Urdulashvili T., Momtselidze N., Mantskava M., Narsia N., Mchedlishvili G. Hemorheological, microvascular and hemodynamic disorders during coronary heart disease. Georgian Medical News. Ежемесячный научный бюллетень. 2006, N 7, (136) pp. 55-57.

 

One Response to Щитовидная железа и пародонтит

  1. I just want to tell you that I am new to weblog and actually enjoyed you’re web page. Most likely I’m likely to bookmark your site . You really come with awesome article content. Thanks for sharing with us your website page.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *