ს. ბერიაშვილი, მ. მანწკავა, 
ნ. მომცელიძე, ს.ზენაიშვილი,
მ. ნიკოლაიშვილი, თ. ტუპინაშვილი,
ი. ვაშაკიძე

ბერიტაშვილის ბიოსამედიცინო ექსპერიმენტული ცენტრი,
საქართველოს დავით აღმაშენებლის სახელობის უნივერსიტეტი

საქართველოში ბავშვებსა და მოზარდებში ფარისებრი ჯირკვლის პათოლოგიების გავრცელება ეპიდემიოლოგიურ მონაცემებიდან გამომდინარე მაღალია და 5% შეადგენს. ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქციას ხელს უწყობს: მოზარდებში ჰორმონალური ძვრები, თანამედროვე ეპიდემიოლოგიის მონაცემებით 10-დან 15 წლის ასაკის მოზარდებში საქართველოში  და არა მხოლოდ, ძალიან გავრცელებულია პარადონტიტის დამახასიათებელი ცვლილებები (1,2).

[su_animate type=”fadeInDown”]

ჯირკვლის დისფუნქციაც (5), რასაც მოყვება ჰორმონალური ძვრები მოზარდებში. ლულისებრი ძვლებიც სწრაფად იზრდება და ადგილი აქვს კალციუმის გააქტივებული მოხმარება, ამას ხშირად თან ახლავს ფარისებრი, რომელიც ამ ასაკისთვის არის დამახასიათებელი და ა.შ. ყოველივე ეს იწვევს პირის ღრუში მინერალიზაციის ცვლილებას ეს კი შესაბამისად იწვევს ά-ამილაზის შემცირებას და ლაქტატდეგიდროგენაზის და ტუტე ფოსფატაზის მატებას, რაც იწვევს pH-ის მჟავეტუტიანობის ცვლილებას, შესაბამისად  აერობული და ანაერობული მიკრორგანიზმეს მატებას, და ვითარდება პარადონტიტი (3). პარადონტიტის 1 და მე-2 ხარისხის დროს ხშირად გამომწვევ ფაქტორად სახელდება ჰიგიენა, რომლის დარღვევაც ბავშვებში ხშირია, ან ვირუსული ზეგავლენა, ან კბილის პასტის მინერალური დებალანსი და მრავალი სხვა. და მხოლოდ შორ პერსპექტივაში ან იშვიათ შემთხვევაში ბავშვებს ენიშნებათ ფარისებრი ჯირკვლის გამოკვლევა.[/su_animate]

ამიტომ, ზემოთქმულიდან გამომდინარე ძალზედ მნიშვნელოვანად მოგვაჩნია შესწავლილი იქნას კბილისა და მისგარშემო ქსოვილების განვითარება ნორმასა და ჰორმონალური  დისბალანსის პირობებში. ფიზიოლოგიურ ცნებებზე დაყრდნობით ყველაზე უფრო მგრძნობიარე ჰორმონალური დარღვევების პირობებში არის ქსოვილისა და ორგანოს სისხლით მომარაგება, ვინაიდან  შეუძლებელია ქსოვილის და ორგანოს ნორმალური ფუნქციონირება ადექვატური სისხლით მომარეგების გარეშე (4,6). ამის უზრუნველყოფას აკეთებს მიკროცირკულატორული ქსელის ნორმალური ნაკადი, რომელიც თავის მხრივ დამოკიდებულია სისხლის რეოლოგიურ თვესებებზე. მიკროცირკულაცია მნიშვნელოვანია ყველა ფიზიოლოგიური პროცესის მიმდევრობის დროს და კიდევ უფრო მნიშვნელოვანი ხდება პათოლოგიური პროცესებიბს მიმდინარეობისას (5,7). პათოლოგია იწვევს მიკროციკრულაციის დარღვევებს, ჰემორეოლოგიურ ცვლილებებს, და უკანასკნელი აძლიერებს პათოლოგიური პროცესის მიმდინარეობას. როგორც ცნობილია ფარისებრ და პარაფარისებრი ჯირკვალს დიდი როლი მიუძღვის ორგანიზმში კალციუმისა და ფოსფორის ჰომეოსტაზის შენარჩუნებაში, რაშიც მას კალციტონინი და პარათირეოიდური  ჰორმონი ეხმარება, რაც უზრუნველყოფს კბილის მყარი ქსოვილის მინერალიზაციას (1,4). ნორმალურ მინერალიზაციის ცვლილებები თავისთავად იწვევენ   პერიფერიული სისხლის ნაკადის შეცვლილას, რაც აისახება  სისხლის რეოლოგიურ თვისებების მოშლაზე. ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქცია იწვევს კარიესის გავრცელებას და გაძლიერებას კბილებში, რასაც მივყავართ პაროდონტიტის განვითარებასთან და პერიფერიული სისხლის ნაკადის შეცვლასთან, ამ მიმართულებით შრომები ძალიან მცირეა და ამიტომ ჩვენი კვლევის მოზანს წარმოადგენს  გაგვერკვია, თუ როგორ იცვლება სისხლის რეოლოგიური თვისებები პაროდონტიტის დროს რომელიც მიმდინარეობს ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქციის ფონზე.

მასალა და მეთოდები.

[su_spoiler title=”გაიშალოს”]

პაროდონტიტით დაავადებულთა ჯგუფი: n=15, საშუალო ასაკი – 10-15  რომელთაც აღენიშნათ ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქცი და პაროდონტიტით დაავადებულთა ჯგუფი; n=15 საშუალო ასაკი  – 10-15 წელი. საკონტროლო ჯგუფი n=8

 (ჩვენი კვლევის ობიექტს წარმოადგენენ პირველადი პაციენტები, ანუ სუბიექტები, რომლებიც არ იღებდნენ ჰორმონალურ მკურნალობას).  კვლევის ყველა მონაწილეს გაეზომა სისხლის რეოლოგიური პარამეტრები რათა შეფასდეს მიკროცირკულაცია. სისხლის ჰემორეოლოგიური პარამეტრები: 1) ერითროციტების კონცენტრაცია – ადგილობრივი ჰემატოკრიტი; 2) ერითროციტების მემბრანის დეფორმადობა, რაც განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია თავის ტვინის მიკროსისხლძარღვებში, სადაც კაპილარების დიამეტრი ყველაზე მცირეა და მათში გასაღწევად ერითროციტები ძლიერ დეფორმირდებიან; 3) ერითროციტების აგრეგაცია; 4) სისხლის პლაზმის სიბლანტე. კვლევის ყველა მონაწილემ დადო საინფორმაციო თანხმობა. კვლევის პროტოკოლი მიმდინარეობდა ჰელსინკოს დეკლარაციის გათვალისწინებით (8).

ერითროციტების კონცენტრაცია – ადგილობრივი ჰემატოკრიტი; 2) ერითროციტების მემბრანის დეფორმადობა, რაც განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია თავის ტვინის მიკროსისხლძარღვებში, სადაც კაპილარების დიამეტრი ყველაზე მცირეა და მათში გასაღწევად ერითროციტები ძლიერ დეფორმირდებიან; 3) ერითროციტების აგრეგაცია; 4) სისხლის პლაზმის სიბლანტე.

ერითროციტების აგრეგადობის ინდექსის განსაზღვრა. ერითროციტების აგრეგადობის ინდექსს, რომელიც წარმოადგენს აგრეგირებული ერითროციტების ფართობის შეფარდებას ერითროციტების სრულ ფართობთან. გამოვიკვლევთ ე.წ. “Georgian technique”-ის გამოყენებით (9,10). ვენიდან აიღება 4 მლ. სისხლის სინჯი ცდის დროს გამოყენებული ყველა მინის საგანი წინასწარ დამუშავდება ლიმონმჟავა ნატრიუმით. აღებული სისხლის ნაწილი მოთავსდება მელანჟერში 0,5 დანაყოფამდე. დარჩენილი სისხლი დაცენტრიფუგირდება 3000 ბრ/წთ სიჩქარით 15 წთ¬ის განმავლობაში. მელანჟერში აღებული სისხლი განზავდება პლაზმით 1:200 კონცენტრაციით. გამოსაკვლევი სისხლის სინჯი მოთავსდება კამერაში და ერითროციტების აგრეგაციის ინტენსივობა გამოიკვლევა 5 წთ-იანი სტაბილიზაციის შემდეგ. კვლევისათვის გამოიყენება “Leitz” ფირმის ტექსტურული ანალიზის სისტემა, რომელიც შეიცავს მიკროსკოპ “Ortoplan”-ს (X630), ვიდეოკამერას, ასევე გამოსახულების ტექსტურული დამუშავების. მონაცემების კომპიუტერული დამუშავება მოხდება სისტემაში არსებული, გამოსახულების ანალიზის სტანდარტული ქვეპროგრამების საშუალებით.

ერითროციტების დეფორმადობის ინდექსის განსაზღვრა. ერითროციტების დეფორმადობის ინდექსის განსაზღვრა მოხდება ფილტრაციის მეთოდის (nucleopore membrane filter method), რომელიც დაფუძნებულია მუდმივი წნევის (10სმ წყლის სვეტის) პირობებში, უწვრილესი კაპილარების სანათურის დიამეტრის მქონე (5um) ფორებიან ფილტრში, ერითროციტების გასვლის სიჩქარის განსაზღვრაზე. საცდელი ცხოველის სისხლძარღვიდან აიღება სისხლს სინჯი, რომელიც სუფთა ერითროციტების მისაღებად წინასწარ დამუშავდება. ამისათვის ხდება სისხლის სინჯის დაცენტრიფუგირება 1000 ბრ/წთ სიჩქარით 15 წთ-ის განმავლობაში. გამოყოფილი პლაზმა მოცილდება მიკროპიპეტის საშუალებით. დარჩენილ ფორმიან ელემენტებს დაემატება ფოსფატური ბუფერის ხსნარში (PBS pH=7.4) განზავებული ხარის შრატის ალბუმინი (0.2მგ.-5 მლ-ზე), რის შემდეგაც სისხლი განმეორებით დაცენტრიფუირდება 3000 ბრ/წთ სიჩქარით 5 წთ-ის განმავლობაში, დალექილ ერითროციტებს მოშორდება PBS-ის ხსნარი და ლეიკოციტებისა და თრომბოციტების თეთრი ფენა. ეს პროცედურა მეორდება სამჯერ. მიღებული სუფთა ერითროციტების მასა განზავდება ფოსფატური ბუფერის ხსნარში, ჰემატოკრიტით 10%. მიღებული სინჯი მოთავსდება მელანჟერში და სპეციალური მოწყობილობის საშუალებით მოხდება თანაბრად შენჯღრევა 3 წუთის განმავლობაში. ამის შემდეგ გამოსაკვლევი სინჯი თავსდება თბილი წყლით სავსე რეზერვუარში 37 C ტემპერატურაზე 5 წუთის განმავლობაში. ინკუბაციის შემდეგ გამოსაკვლევი სინჯი მოთავსდება სპეციალურ პიპეტში, რომლის ერთი ბოლო სპეციალური დამჭერით მიერთებულია მიკროფილტრთან. მეორე ბოლოთი პიპეტი შეერთებულია ზიარჭურჭლის პრინციპზე შექმნილ რეზერვუართან, 10 სმ წყლის სვეტით. დეფორმადობის განსაზღვრისათვის ხდება ერითროციტების ფილტრში გასვლის სიჩქარის მმ/წთ, განსაზღვრა 10 სმ წყლის სვეტის მუდმივი წნევისა და 37 C ტემპერატურის პირობებში. გაზომვისთვის გამოიყენება მაღალი ხარისხის პოლიკარბონატის ფილტრები 5um დიამეტრის ფორებით (13).

პლაზმის სიბლანტის განსაზღვრა. პლაზმის სიბლანტე იზომება 37 C გრადუსზე კაპილარულ ვისკოზიმეტრში. კაპილარის დიამეტრი 1.8 მმ. პლაზმის მოძრაობა კაპილარში ინდუცირებულია სიმძიმის ძალით, რომელიც განპირობებულია შესასწავლი პლაზმის niveaaux-ის სხვაობით, დაახლოებით 65 მმ. რაიმე დამატებითი წნევა აქ არანაირ როლს არ თამაშობს. პლაზმის სიბლანტის განსაზღვრისათვის გამოიყენება ვისკოზიმეტრის კალიბრირების ფაქტორი (F). პლაზმის სიბლანტის საბოლოო მნიშვნელობა წარმოადგენს ვისკოზიმეტრში მრავალჯერადი პლაზმის სიბლანტის გაზომვებიდან მიღებულ საშუალოს.

სისტემური ჰემატოკრიტის განსაზღვრა. სისტემური ჰემატოკრიტი განისაზღვრება სისხლის სინჯის ცენტრიფუგირებით ჰემატოკრიტის სტანდარტულ ცენტრიფუგაში. G – 3500, საშუალო რადიუსი 5 სმ, 8000ბრ/წთ 10 წთ-ის განმავლობაში.

ზემოდ აღნიშნული პარამეტრების ერთობლიობა გვაძლევს მთლიან სურათს სისხლის რეოლოგიაზე და მიკროცირკულაციაზე (11,12).

 უნდა აღინიშნოს, რომ არ არსებობს ცოცხალ ორგანიზმში სისტემა და ქსოვილო, რომ მიკროცირკულაციის ადექვატურობა არ იყოს აუცილებელი მათი მუშაობისათვის. მიკროცირკულაცია წარმოადგენს სისხლის მიმოქცევის საბაზისო ელემენტს. ნებისმიერი პათოლოგიური პროცესი მიმდინარეონს მიკროცირკულაციური დარვევების ფონზე და/ან ხშირად თვით მიკროცირკულაციის დარღვევები იწვევს ორგანოების და ქსოვილების პათოლოგებს.

მასალა და შედეგები

მიღებული შედეგების მიხედვით აღმოჩნდა, რომ პაროდონტიტის დროს დარღვეულია რეოლოგიური თვისებები. ასევე დარღვეულია, მაგრამ უფრო მკვეთრად  რეოლოგიური თვისებები ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქციის დროსაც. ჩვენი კონცეპციის თანახმად მათემატუკური ანალიზის შედეგად, დავაკავშირეთ ეს ორი პათოლოგია ერთმანეთს რეოლოგირუი თვესებების ცვლადებით (∑Δf(EAI,EDI,Blood ψ,Hc)). და ამ მიმართულებით გავაგრძელეთ კვლევა; გამოვიკვლიეთ ის ბავშვები, რომლებსაც აღენიშნებოდათ პაროდონტიტიც და ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქციაც. აღმოჩნდა, რომ  მატულობს აგრეგადება (კონტროლში არის 19,3±4,9 მე-2 ხარისხის პაროდონტიტის დროს ხდება 24,6±3,2), გაიზარდა 1,3-ჯერ, ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქციის შედეგად განვითარებულ პაროდონტიტს დროს (კონტროლში შესაბამისად 19,3±4,9 გახდა 32±1.9), გაიზარდა 1,7-ჯერ. ასევე მატულობს სისხლის პლაზმის სიბლანტე 1,13-ჯერ (კონტროლში 1,15±0,05, გახდა 1,30±0,03). ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქციის დროს ერითროციტების აგრეგაცია მატულობს 1,6-ჯერ (შესაბამისად 19,3±4,9 გახდა 30,3± 2,8) ასევე სარწმუნოდ კლებულობს ჰემატოკრიტი და დარღვეულია ერითროციტების დეფორმადობა. სიხლის პლაზმის სიბლანტე  მატულობს 1.02-ჯერ (კონტროლშია 1,15±0,05 გახდა 1,18±0,05).

პაროდონტიტის დროს ჯანმრთელ მოზარდებში აღიშნება მიკროცირკულაციის დარვევები, მაგრამ ეს გამოხატულება უფრო სუსტია. იმ შემთხვევაში, როდესაც ბავშვებს აღენიშნებათ პაროდონტიტიც და ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქცია რეოლოგიური დარღვევები ძალზე თავლნათლად არის გამოხატული. ჩვენი დაკვირვებით ამ შემთხვევაში პაროდონტიტი სავარაუდოდ განვითარდა ფარისებრი ჯირკვლის ფონზე. ფიზიოლოგიურ ცნებებზე დაყრდნობით შეუძლებელია ქსოვილის და ორგანოს ნორმალური ფუნქციონირება ადექვატური სისხლით მომარეგების გარეშე. ამის უზრუნველყოფას აკეთებს მიკროცირკულატორული ქსელის ნორმალური ნაკადი, რომელიც თავის მხრივ დამოკიდებულია სისხლის რეოლოგიურ თვესებებზე. მიკროცირკულაცია მნიშვნელოვანია ყველა ფიზიოლოგიური პროცესის მიმდინარეობისას და კიდევ უფრო მნიშვნელოვანი ხდება პათოლოგიური პროცესების ჩამოყალიბების დროს. პათოლოგია იწვევს მიკროციკრულაციის დარღვევებს, ჰემორეოლოგიურ ცვლილებებს, და ეს უკანასკნელი აძლიერებს პათოლოგიური პროცესის მიმდინარეობას (6,7).

ამრიგად შეიძლება დავასკვნათ, ფარისებრი ჯირკვლის დარღვევები ხელშემწყობი ფაქტორია პაროდონტიტის განვითარებისათვის. მიუხედავად შრომების სიმცირისა (9),  რომლებშიც განიხილება ჰემორეოლოგიის, კალციუმისა და ფოსფორის ჰომეოსტაზის დარღვევები, რის შედეგადაც ხორციელდება  კბილის მყარი ქსოვილის მინერალიზაცის რღვევა, მათი ავტორები ადასტურებენ მიკროცირკულაციის მოშლის და ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქციის ერთობლიობას. ჩვენი მონაცემებითაც დასტურდება ამ დებულების სიმართლე. ჩვენი აზრით  პარატჰორმონის შედეგად განვითარებული  მინერალიზაციის დისბალანსი იწვევს მიკროცირკულაციის მოშლას არა მხოლოდ ადგილობრივად, არამედ ყველა ორგანოსა და ქსოვილში. ზუსტად ამით არის განპირობებული პაროდონტიტის განვითარება, გულსისხლძარღვთა პრობლემები და რისკები, აგრეთვე მეხსიერების და სხვა ნეირო- და ნევრო- გენული რისკ ფაქტორები (13,14,15). ადგილობრივი ტრანსკაპილარული ნივთიერებათა ცვლა იწვევს ჰემორეოლოგიურ ცვლილებებს. ერთ შემთხვევაში ჰემორეოლოგიური დარღვევები იწვევს დაავადებას, ხოლო მეორე შემთხვევაში, მიკროცირკულაციური დარღვევა აყალიბებს პათოლოგიებს. მონაცემთა ინტერპრეტაციისათვის მოვიხმეთ მათემატიკური ანალიზი, რომლის შედეგადაც შევძელით დაგვედასტურებინა მიზეზ-შედეგობრივი კავშირი დაავადება – მიკროცირკულაციური ცვლილებები, მიკროცირკულაციის მოშლა და დაავადების ჩამოყალიბება. მიკროცირკულაციის დარღვევები, გამოიხატება რეოლოგიური პარამეტრების ცვლელიბების ერთობლიობაში, ერთის მხრივ არის დაავადების გამოსავალი და მეორეს მხრივ, არის დაავადების გამოვლინება. რაც უფრო მეტად ზიანდება მირკოცირკულაცია, მით უფრო აქტიურად იცვლება რეოლოგიური თვისებები და მით უფრო მძლავრად ზიანდება ორგანოები და ქსოვილები, რომლებიც თავის მხრივ არ ფუნქციონირებენ ნორმალურად და კიდევ უფრო აზიანებენ მიკროცირკულაციურ ქსელს ჭარბი, ან მცირე რაოდენობის ჰორმონების  გამოყოფით ან სხვა ნივთიერებების ექსუდაციით.

 საკითხი ძალზე აქტუალურია, რადგან აქვს პრაქტიკული გამოყენებითი მხარე. დადგინდა, რომ მოზარდებში ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციური მდგომარეობის შეცვლა არის პაროდონტიტის ჩამოყალიბების ერთ-ერთი მიზეზი, ჩვენ ვაძლევთ რეკომენდაციას პირველ რიგში ჩაუტარდეთ მოზარდებს ფარისებრი ჯირკვლის შეფასება,  ვინაიდან ეს იქნება პარადონტიტის მკურნალობის და მართვის ეფექტურობის წინაპირობა. მიუხედავად იმისა, რომ ყოველწლიურად საქართველოში ტარდება სკოლის მოსწავლეების კარიესის მონიტორინგი, მოზარდებში მაინც მატულობს პაროდონტიტის გამოვლინებები. ამიტომ ყველა მიმართულებით დაგეგმილი და განხორციელებული კვლევა, რომელიც ხელს შეუწყობს პაროდონტიტის გავრცელების კოეფიციენტის შემცირებას ძალზე აქტუალურია. გარდა რეკომენდაციებისა, რომელსაც ჩვენ ვიძლევით ამ და ჩვენ წინამდებარე სტატიაში, პრაქტიკული თვალსაზრისით, მოზარდებში, პაროდონტიტის პირველადი აღმოჩენისას, უპირველეს ყოვლისა უნდა შეფასდეს  ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციური მდგომარეობა, ამ მხრივ,  ჩვენი მონაცემები ნამდვილად დაეხმარება პარადონტიტის 1 და 2 ხარისხის სწორ  კლასიფიკაციაში და ამ დაავადების მკურნალობის ტაქტიკის სწორ შერჩევაში.

ტაბ.1 მიკროცირკულაციის შეფასება სისხლის. ჰემორეოლოგიური პარამეტრები 10დან 15 წლამდე მოზარდებში. М±m.

    P<0,05* P<0,01**

[/su_spoiler]

ლიტერატურა.

1.Конопля Е.Е., Данилова Л.И., Кремко Л.М. Стоматологический статус, тиреоидный и кальций-фосфорный обмены у людей с аутоиммунным тиреоидитом, проживающих на радиоактивно загрязненных территориях // Стомат. журнал. – 2000. – № 1. – С. 35–38.

2.Латыпова В. Н. Состояние здоровья детей и подростков с тиреопатиями / В. Н. Латыпова, Е. Б. Кравец, У.В. Шаповольянц // Детское здравоохранение России: стратегия развития: материалы IX съезда педиатров России. М., 2001. – С. 342-343.

3.Николаишвили М, Беришвили С., Франчук К, Тупинашвили Т, Вашакидзе И, Зенаишвили С. Кристадизация слюны у подростков при дисфункции щитовидной железы. Экспериментальная и клиническая Медицина № 4, 2014, 29-33.

4.Пестов А.Ю. Закономерности взаимоотношений биоценоза и физико-химических свойств ротовой жидкости при кариесе. Автореф. дисс… канд. мед. наук. Волгоград: 2012;29.

5.Совцова К.Э. Клинико-биохимические исследования ротовой жидкости у больных парадонтитом, здоровье и образование в ХХI веке. Науч. труды IХ междунар. Конгресса. – М.: 2008; 460-461.

6.Чекмарева С.Е. Прогностическая оценка функционального состояния системы кровообращения при заболеваниях щитовидной железы: дисс. .канд. мед. наук. Краснодар, 2003.

7.Jaftha A,Holmes H. Periodontitis and cardiovaskular  disease. SADJ 2013, 68(2): 62-63

8. Carallo C.,De Franceschi MS, Tripolino C et al. Common carotid and bronhial artery hemodinamic alterations in periodontal disease. J Clin Periodontal 2013, 40 (5) 431-436. 

9.Mchedlishvili, G., N. Beritashvili, D. Lominadze, and B. Tsinamdzvrishvili. Technique for Direct and Quantitative-Evaluation of Erythrocyte Aggregability. J. Biorheology. 1993, 30:153–161.

10. Mchedlishvili G . Basic factors determining the hemorheological disorders in the microcirculation.Microcirculation Research Center, I Beritashvili Institute of Physiology, Tbilisi, Georgia Clin. Hemorheol. Microcirc. 2004, 30:179-80.

11.Mchedlishvili G. Local RBC aggregation disturbing blood fluidity and causing stasis in microvessels. Clin. Hemorheol. Microcirc. 2002, 26:99-106.

12.Machill K., Scholz G.H. Dependence of hemodynamic changes in hypothyroidism on age of patients and etiology of hyperthyroidism //Heart and thyroid / Ed L.E. Braverman. O. Eber, W. Langsteger.-Wien. 1994, 203-211.

13.http://www.ub.edu/recerca/Bioetica/doc/Declaracio_Helsinki_2013.pdf

14.Mantskava M.M., Momcelidze, Davlianidze DOI: http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2014-5-27-32.

15. REeid H. dod.:10.1016/S0140-6736(76)92778-1